La diabetes es una enfermedad crónica, cuyo manejo requiere una implicación tanto del paciente como del equipo asistencial (médicos y enfermeras).
Conocer las pruebas que hay para diagnosticarla, cuáles son las cifras que indican que nuestra glucosa está en unos límites adecuados, los tratamientos que nos pueden ayudar y las recomendaciones que debemos seguir nos ayudará a mantener la enfermedad bajo control. Todo ello se traducirá en una buena calidad de vida. En este artículo te explicamos punto por punto.
Qué es la diabetes
La diabetes es una enfermedad que aumenta con la edad y se calcula que actualmente el 40 % de las personas que sufren diabetes son mayores de 65 años. Según indica la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEGG), el 50 % de los ancianos con diabetes no está diagnosticado ya que las manifestaciones atípicas de esta enfermedad a partir de cierta edad dificultan el diagnóstico y el buen control de la diabetes.
El deterioro cognitivo y funcional se ven muy afectados por la diabetes, lo que provoca una disminución sustancial de la calidad de vida y afecta muy negativamente a la evolución de la diabetes.
Qué tipos de diabetes hay y síntomas
Para obtener energía, el cuerpo convierte gran parte de los alimentos que consume en azúcar, también llamada glucosa. Pero para usar ese combustible, nuestro cuerpo necesita insulina, una hormona producida por las células beta del páncreas (glándula situada detrás del estómago).
La insulina ayuda a que la glucosa entre en nuestras células. En el caso de que la persona tenga diabetes es posible que su cuerpo no produzca suficiente insulina o que no la use de forma correcta o que se produzcan ambas cosas. Esta situación provocará que en la sangre haya demasiada glucosa, lo que producirá serios problemas de salud.
Hay dos tipos principales de diabetes: tipo 1 y tipo 2.
Diabetes de tipo 1 y síntomas
La diabetes tipo 1 es una forma de enfermedad autoinmune. Este tipo de enfermedades hace que el cuerpo se ataque a sí mismo. Si la persona tiene diabetes tipo 1, eso significa que su sistema inmunológico, que normalmente combate bacterias o virus dañinos, ataca y destruye las células productoras de insulina en el páncreas.
Aunque esta enfermedad se diagnostica generalmente en personas jóvenes, también puede comenzar en la edad adulta. Hasta un 10% de las personas que tienen diabetes tienen diabetes tipo 1. En algunos pacientes ha surgido después de sufrir una infección viral, como una encefalitis, sarampión, paperas o rubéola, entre otras.
Diabetes de tipo 2 y síntomas
En la diabetes tipo 2, el cuerpo no produce suficiente insulina o las células de su cuerpo no responden normalmente a la insulina. Es decir, las células no permiten que la insulina haga su función y, de esta forma, la glucosa entre en las células. Las células se han hecho resistentes a la insulina.
El cuerpo necesita, entonces, más insulina para hacer el mismo trabajo. El páncreas no puede seguir el ritmo y producir suficiente insulina para superar esa resistencia, y los niveles de glucosa aumentan en el torrente sanguíneo.
Detectar esta enfermedad en los adultos mayores (a partir de 65 años) a veces puede no resultar fácil porque los síntomas no suelen ser muy evidentes. Los cambios debidos al envejecimiento pueden enmascarar los síntomas de esta enfermedad.
Los síntomas suelen incluir: cansancio, aumento del hambre o de la sed, pérdida de peso sin que la persona se lo proponga, orinar con frecuencia o visión borrosa.
Es preciso observar bien al paciente porque si se siente más agotado o aumenta de peso, a menudo, estos signos se pueden interpretar como un proceso normal de envejecimiento.
La persona puede, además, sufrir infecciones en la piel o si se corta o tiene moratones pueden tardar más en curarse. También puede experimentar confusión y una mayor tendencia a sufrir infecciones tanto de orina como en los genitales.
Qué es el control glucémico
Controlar el nivel de azúcar en la sangre es importante para prevenir o retrasar los problemas que puede provocar la diabetes. Para ello, hay varias medidas que facilitan poder mantener los valores de glucosa bajo control.
Una de las pruebas, la hemoglobina A1C, permite saber cuál ha sido el nivel de azúcar durante los tres últimos meses. Todas las personas con diabetes necesitan hacerse al año, al menos, dos pruebas de este tipo.
Una segunda prueba mide el nivel de azúcar en sangre antes de comer. Esta prueba se denomina prueba de glucosa capilar o azúcar en ayunas.
Las personas con diabetes tipo 2, también necesitarán medir en casa su nivel de azúcar en sangre de vez en cuando (sangre venosa).
Debido a la escasez de ensayos clínicos, controlados y aleatorizados, sobre el tratamiento de la diabetes en adultos mayores, el objetivo glucémico en este grupo de pacientes con diabetes sigue siendo un tema de debate. Sin embargo, existe un acuerdo en adaptar esos objetivos a las circunstancias y salud de esa persona.
La Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA), en el 2019, indicó que, para los adultos mayores sanos con un estado cognitivo y funcional normal, recomendaba un objetivo de HbA1c < 7,5% y una glucosa en ayunas entre 90 y 130 mg/dL.
En el caso de que se trate de un adulto mayor frágil, con una esperanza de vida limitada, su objetivo de HbA1c < 8 o 8,5% sería menos estricto y su glucosa, en ayunas, debería estar entre 100 y 180 mg/dL.
En los pacientes diabéticos mayores se necesita establecer un objetivo glucémico individualizado en el que se eviten los eventos peligrosos derivados del tratamiento de una hipoglucemia (si el nivel de azúcar en sangre es inferior al rango estándar; si en ayunas está por debajo a 70 mg por decilitro) o de la propia enfermedad, hiperglucemia (nivel alto de azúcar en sangre).
En cuanto al tratamiento, el pilar fundamental es el estilo de vida y la alimentación. Respecto a los tratamientos farmacológicos, se recomienda elegir medicamentos seguros, que se toleren bien, con riesgo mínimo de hipoglucemia y en los que la adherencia sea sencilla.
Además de fijar unos objetivos glucémicos personalizados, la ADA destaca la importancia de controlar cualquier factor de riesgo cardiovascular con una terapia que controle la presión arterial, que disminuya los niveles de lípidos en sangre y con fármacos antiplaquetarios para evitar la formación de coágulos.
Valores normales de glucemia en mayores de 60 años
En personas mayores de 60 años, los valores normales de glucosa deben interpretarse de forma flexible, teniendo en cuenta su estado funcional y riesgo de hipoglucemias. A diferencia de la población más joven, en los adultos mayores se prioriza la seguridad y calidad de vida, por lo que se toleran rangos algo más amplios, especialmente si existen problemas de salud añadidos.
De forma orientativa, y siempre individualizando, se considera que un adulto mayor de 60 años sin otras enfermedades graves y con buena autonomía puede mantener los siguientes valores:
- Glucosa en ayunas: entre 80 y 130 mg/dL
- Hemoglobina glicosilada (HbA1c): entre 7% y 7,5%
En personas frágiles, con enfermedades avanzadas o dependencia funcional, se recomienda relajar estos objetivos para evitar complicaciones asociadas a tratamientos agresivos. En estos casos, el objetivo de HbA1c puede situarse entre 7,5% y 8,5%, y los niveles de glucosa en ayunas entre 100 y 180 mg/dL.
Niveles de glucosa en personas mayores de 70 años
Para personas mayores de 70 años, el control glucémico debe ajustarse aún más a la situación global del paciente. A esta edad es más frecuente la presencia de otras enfermedades como insuficiencia renal, alteraciones cognitivas o problemas de movilidad, lo que requiere adaptar el tratamiento para evitar complicaciones.
De forma general, los niveles aconsejables son:
- Glucosa en ayunas: entre 100 y 150 mg/dL
- HbA1c: entre 7,5% y 8% en adultos autónomos o con pocas comorbilidades
- HbA1c: entre 8% y 8,5% en adultos frágiles, dependientes o con esperanza de vida limitada
Este enfoque más conservador tiene como objetivo prevenir episodios de hipoglucemia, que pueden tener consecuencias graves como caídas, confusión o ingresos hospitalarios.
Cuánta glucosa debe tener una persona mayor de 80 años
En adultos mayores de 80 años, se recomienda una estrategia de control glucémico aún más prudente. A esta edad, es frecuente que existan limitaciones físicas, cognitivas y una mayor susceptibilidad a los efectos adversos de la medicación.
Los rangos sugeridos para personas mayores de 80 años son:
- Glucosa en ayunas: entre 110 y 180 mg/dL
- HbA1c: idealmente entre 7,5% y 8,5%, dependiendo de su estado funcional y calidad de vida
No se busca una normalización estricta de la glucosa, sino evitar valores extremos, asegurar el bienestar general y prevenir complicaciones derivadas de una hipoglucemia o de un control glucémico excesivamente riguroso.
En estos pacientes, es esencial simplificar el tratamiento, evitar combinaciones de fármacos con alto riesgo de efectos adversos y priorizar la adherencia y tolerancia al tratamiento diario. Como apuntan los expertos, este grupo necesita un seguimiento médico estrecho, evaluación constante de su estado nutricional, y un control flexible y personalizado.
¿Por qué los adultos mayores tienen más riesgo de sufrir diabetes?
Los principales factores de riesgo para desarrollar diabetes incluyen: la edad, el sobrepeso y tener antecedentes familiares con esa enfermedad.
De hecho, una de las razones es que a medida que envejecemos, aumenta la resistencia a la insulina. Los factores que contribuyen a que se produzca esa resistencia son la disminución de la masa muscular (sarcopenia), el sobrepeso y la reducción de la actividad física. Además, el páncreas deja de funcionar como lo hacía cuando la persona era joven.
El número de personas con diabetes tipo 2 aumenta con la edad. En España, según la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEGG), el 40% de las personas diagnosticadas de diabetes son mayores de 65 años.
Esto se debe a que la diabetes tipo 2 es más probable que se desarrolle si la persona:
- Tiene más de 45 años y tiene la presión arterial alta
- Tiene más de 45 años y tiene sobrepeso
- Tiene antecedentes familiares con diabetes
- Tiene más de 55 años
- Tiene o ha tenido niveles altos de azúcar en la sangre durante el embarazo (diabetes gestacional) o ha dado a luz a un bebé con más de 4,5 kg de peso.
- Tiene síndrome de ovario poliquístico
- Tiene sobrepeso u obesidad
- Tiene prediabetes: niveles de glucosa en la sangre ligeramente elevados, pero no lo suficientemente altos como para diagnosticar diabetes.
Cómo controlar la diabetes en adultos mayores
Lo primero que hay que tener en cuenta es que los mayores constituyen un grupo de personas muy heterogéneo y complejo. Por eso, tanto para el médico de atención primaria como para el especialista, controlar la diabetes a este grupo es todo un desafío.
¿Por qué es tan complejo? Porque, para empezar, muchos pacientes diabéticos mayores son frágiles. La fragilidad es un síndrome que se caracteriza por una disminución de la fuerza, de la capacidad de resistencia y unos sistemas fisiológicos disminuidos que le hacen más vulnerable. Estas personas también suelen tener más de dos enfermedades al mismo tiempo.
El médico, antes de prescribir un tratamiento, debería evaluar la situación cognitiva del paciente, la vista, su capacidad motora y las enfermedades que tiene. Con ese conocimiento, el tratamiento que elija debe tolerarse bien, ser seguro y con un riesgo mínimo de que se produzcan hipoglucemias o hiperglucemias. Además, debe ser sencillo de seguir para el paciente.
De hecho, existe un acuerdo en adaptar los objetivos glucémicos en función de la esperanza de vida del paciente, la duración de la diabetes, el estado funcional de la persona, las comorbilidades que tiene y, con todo ello, perseguir un control moderado y no estricto de la diabetes. Esto significa que el HbA1c debe estar entre un 7% o un 8%.
Según las pautas de la ADA, de 2019, la terapia de primera línea sigue siendo la metformina. Si no se alcanzan los objetivos glucémicos, la terapia de segunda línea incluye a los agonistas del receptor del péptido similar al glucagón (GLP-1), los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa-2 (SGLT-2), las tiazolidinedionas, sulfonilureas e inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 (DPP-4). Las terapias de tercera línea agregan cualquiera de los medicamentos de segunda línea que todavía no se hayan recetado o la terapia con insulina.
Metformina
Este medicamento ha sido durante mucho tiempo el pilar del tratamiento para la diabetes tipo 2. La metformina actúa mejorando la capacidad de la insulina para reducir los niveles de glucosa y reduciendo la producción de glucosa por parte del hígado. No provoca aumento de peso ni hipoglucemia cuando se utiliza en monoterapia.
Sin embargo, en personas mayores de 80 años se recomienda tener precaución con este medicamento, debido a que se ha asociado con un mayor riesgo de acidosis láctica (acumulación de ácido láctico, sustancia que transporta oxígeno de los pulmones a otras partes del cuerpo) en personas con insuficiencia renal, hepática y cardíaca.
Sulfonilureas
Son una familia de medicamentos que actúan estimulando la secreción de insulina en las células beta del páncreas, independientemente del consumo de carbohidratos o de los niveles de glucosa en sangre. Las de una generación anterior y de acción prolongada han sido recogidas en una lista, elaborada por la Sociedad Estadounidense de Geriatría, como medicamentos potencialmente dañinos para los adultos mayores.
En este tipo de pacientes, las sulfonilureas se asocian con un aumento del riesgo de caídas, hospitalización por hipoglucemia, tasas más altas de enfermedad cardiovascular y mortalidad.
Agonistas del receptor de GLP-1
Se ha demostrado que los agonistas del receptor de GLP-1 reducen de forma significativa los eventos cardiovasculares, la mortalidad total por ictus y las hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca. También, tienen a disminuir los infartos de miocardio en pacientes diabéticos tipo 2.
La mayoría de fármacos de esta familia se administran mediante una inyección por lo que se requiere que el paciente se pueda desplazar o que haya un cuidador que le ayude.
Cuando los niveles de glucosa empiezan a subir después de comer, estos medicamentos estimulan al cuerpo para que segregue más insulina. También ayudan a suprimir el apetito y provocan pérdida de peso. Se cree que la pérdida de peso puede ser producida porque su acción disminuye el movimiento de los alimentos del estómago hacia el intestino delgado. Lo que haría que la persona se sintiese llena más rápidamente y durante más tiempo y, por lo tanto, comería menos.
Los agonistas del receptor de GLP-1 se consideran medicamentos seguros para los adultos mayores y pueden ser más recomendables para aquellos que buscan bajar el peso o que sufren una enfermedad cardiovascular aterosclerótica (producida por una acumulación de placa en las paredes de las arterias).
Debido a que disminuyen el apetito, estos medicamentos no son recomendados para los adultos mayores frágiles, con bajo peso o con poco apetito.
Inhibidores de SGLT-2
Esta clase de medicamentos funcionan impidiendo que los riñones reabsorban la glucosa y la liberen en la sangre. En pacientes con diabetes tipo 2, aumenta la reabsorción de glucosa, lo que contribuye a la hiperglucemia.
Estos medicamentos reducen la reabsorción y aumentan la eliminación de la glucosa a través de la orina.
Según las pautas de la Asociación Americana de Diabetes (ADA) de 2019, se recomiendan inhibidores de SGLT-2 como terapia de segunda línea para pacientes con insuficiencia cardiaca o con enfermedad cardiovascular aterosclerótica. Estos medicamentos actúan como unos diuréticos suaves, por lo que contribuyen a reducir líquidos y la presión arterial. También reducen la progresión de la nefropatía diabética.
Entre los efectos secundarios destaca un mayor riesgo de desarrollar infecciones del tracto urinario e infecciones por hongos.
Según la publicación American Nurse, entre los efectos secundarios más comunes se encuentran: sufrir hipotensión ortostática (descenso excesivo de la presión arterial cuando la persona se pone de pie), deshidratación e infecciones genitales. Por eso, sería conveniente educar al paciente sobre los síntomas que produce la hipotensión ortostática y cómo puede reducirlos, como levantarse lentamente cuando se está acostado. También se recomienda ingerir líquidos, lavado periódico de los genitales externos y la región anal y prevención de caídas.
En los pacientes con alto riesgo de fractura (aquellos con baja densidad de masa ósea o antecedentes de caídas) o amputación (pacientes con enfermedad vascular, úlcera del pie diabético o amputación previa) los inhibidores de SGLT-2 deben utilizarse con precaución.
Los inhibidores de DPP-4 (gliptinas)
Estos medicamentos actúan bloqueando la acción de la DPP-4, una enzima que destruye la hormona incretina. Las incretinas ayudan al cuerpo a producir más insulina cuando lo necesita y reducen la cantidad de glucosa que genera el hígado. Estas hormonas se producen a lo largo del día y aumentan sus niveles a la hora de las comidas.
Estos medicamentos son bien tolerados, tienen bajas tasas de hipoglucemias y no provocan aumento de peso. Se recomiendan como una terapia de segunda línea para las personas a las que les preocupa sufrir una hipoglucemia.
Los inhibidores de DDP-4 deben usarse con precaución en pacientes con insuficiencia cardíaca, dado que han aumentado, por este motivo, la tasa de hospitalización.
Tiazolidinedionas (glitazonas)
Las tiazolidinedionas son una clase de medicamentos que reducen la resistencia a la insulina y mejoran la sensibilidad a esta hormona, lo que permite que la insulina que produce el cuerpo funcione de una manera más efectiva en pacientes con diabetes tipo 2.
Esta familia de medicamentos puede causar retención de líquidos, lo que aumenta el riesgo de agudización de la insuficiencia cardiaca. También se han asociado con un mayor riesgo de fractura patológica y con una disminución de la densidad ósea. Por lo tanto, deben evitarse en adultos mayores con insuficiencia cardiaca o con un alto riesgo de caídas.
Insulina
Debido a que los nuevos medicamentos para la diabetes controlan mejor el azúcar en la sangre, facilitan la pérdida de peso y tienen tasas más bajas de hipoglucemia, la insulina se ha convertido en un tratamiento de tercera o cuarta línea en pacientes con diabetes tipo 2.
Existen dos tipos generales de insulina:
- La insulina de acción rápida o corta se inyecta poco antes o después de la comida y funciona muy rápidamente.
- La insulina de acción intermedia o prolongada funciona durante todo el día. La intermedia se toma una o dos veces al día y la de acción prolongada se toma una vez al día, a la misma hora, todos los días.
En cuanto a los efectos secundarios, destacan las hipoglucemias y el aumento de peso.
La insulina suele recomendarse a pacientes con enfermedad renal grave o niveles de glucosa extremadamente elevados. Antes de recetar insulina a un adulto mayor, se debe tener en cuenta su capacidad cognitiva y motora. Además, es preciso asegurarse de que cuenta con el apoyo de la familia y del cuidador.
¿Qué relación hay entre la diabetes, el deterioro cognitivo y la enfermedad de Alzheimer?
Los médicos todavía no entienden qué relación hay entre el deterioro cognitivo y la diabetes, pero saben que los niveles altos de azúcar en la sangre o de insulina pueden dañar al cerebro de varias formas.
En un resumen de la Alzheimer’s Association se enumeran los siguientes puntos:
- La diabetes aumenta el riesgo de enfermedad cardiovascular y de ictus, afecciones que dañan el corazón y los vasos sanguíneos. Los vasos sanguíneos dañados en el cerebro pueden contribuir al deterioro cognitivo.
- El cerebro depende de muchas sustancias químicas diferentes, un equilibrio que puede ser alterado debido a un exceso de insulina. Algunos de estos cambios pueden ayudar a desencadenar el deterioro cognitivo.
- Un nivel alto de azúcar en la sangre causa inflamación, lo que podría dañar las células cerebrales y provocar el desarrollo de demencia. Cuando la diabetes no se controla, hay demasiada azúcar en la sangre. Con el tiempo, este exceso de glucosa puede dañar a los distintos órganos, incluido el cerebro.
- Varios estudios han sugerido que los adultos con diabetes tipo 2 tienen un mayor riesgo de desarrollar la enfermedad de Alzheimer.
- Las personas con diabetes tipo 1 tienen un mayor riesgo de sufrir demencia que las personas que no tienen esta enfermedad. Según los resultados de un estudio, los diabéticos tipo 1 tenían un 93% más probabilidades de desarrollar demencia.
- Existe una fuerte relación entre la enfermedad de Alzheimer y los niveles de altos de azúcar en la sangre. Un estudio encontró que las personas con niveles altos de azúcar en la sangre, como los relacionados con la diabetes tipo 2, tenían un exceso de proteína beta-amiloide, una de las características del alzhéimer.
- Las personas con diabetes tipo 2 muestran un deterioro cognitivo acelerado, concretamente en la función ejecutiva y en la velocidad de procesamiento de la información.
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Bibliografía:
- Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEGG); Varios autores. Tratado de Geriatría para residentes. 2007.
- Instituto Nacional sobre el Envejecimiento. Departamento de Salud y Servicios Sociales de los Estados Unidos. La diabetes en las personas mayores. (Actualizado: noviembre 2016).
Referencias:
- Diabetes in Older People. myDr. com. Tonic Media Network.
- Diabetes in Older People. Diabetes.org
- Diabetes in Older adults. Diabetes Care. American Diabetes Association.
