Reproducción asistida o fecundación artificial es la técnica de tratamiento de la esterilidad o infertilidad que conlleva una manipulación de los gametos o células sexuales.
Para intentar solucionar los problemas de infertilidad que cada vez con más frecuencia afectan a las parejas, se han desarrollado dos técnicas principales (inseminación artificial y fecundación in vitro) y una serie de métodos complementarios que ayudan a la pareja a conseguir su objetivo, tener un hijo.
Inseminación artificial
Consiste en depositar una muestra de semen en el tracto reproductor femenino (vagina). Previamente para potenciar la capacidad de fertilización espermática, se realizan una serie de mejoras en el laboratorio con objeto de concentrar y vitalizar el semen. Es requisito necesario que la mujer tenga al menos una trompa uterina permeable.
Tipos:
Dependiendo de la procedencia del semen hablamos de dos tipos de inseminación artificial:
- Inseminación Artificial Homóloga (conyugal): es aquella que se lleva a cabo con el esperma de la pareja.
- Inseminación Artificial Heteróloga (de donante): es aquella que se lleva a cabo con semen de donante anónimo.
Procedimiento:
Para incrementar el porcentaje de éxitos se recomienda aumentar la cantidad de óvulos en el tracto genital femenino estimulando los ovarios con medicamentos que inducen ovulación múltiple (estimulación ovárica). El seguimiento folicular (ecográfico) indicará el momento de la ovulación y el día óptimo para la inseminación.
En la inseminación homóloga, la muestra de semen se obtiene por masturbación el mismo día en que se va a realizar la inseminación. Se recomienda a la pareja una abstinencia sexual en los 3 días previos con el objeto de maximizar la calidad de la muestra seminal en número y calidad de los espermatozoides.
La capacitación espermática emplea una serie de técnicas de lavado con soluciones especiales o con gradientes de diferentes densidades que eliminan del eyaculado restos celulares, bacterias, leucocitos, espermatozoides muertos o lentos y secreciones seminales; al mismo tiempo se selecciona y concentra la población de espermatozoides más fértiles, en un volumen aproximado de 0.5 ml. Tiene una duración hasta de 2 horas y debe iniciarse a los 30 minutos después de obtenida la muestra.
Cuando la muestra está lista para la inseminación se deposita en un catéter especial conectado a una jeringa; la paciente se coloca en posición ginecológica, se aplica un espéculo vaginal estéril para localizar el cérvix (igual que en una exploración vaginal de rutina) y por su orificio se introduce el catéter hacia el interior del útero y se deposita el semen capacitado (inseminación intrauterina). Si el caso lo justifica, se puede depositar también semen capacitado en el interior del cérvix (inseminación intracervical). Posteriormente se retira el catéter lentamente.
Indicaciones:
Inseminación Artificial Homóloga (conyugal)
- Disminución en el número de espermatozoides (oligozoospermia).
- Alteraciones de su movilidad (astenozoospermia).
- Alteraciones en su forma o morfología (teratozoospermia).
- Malformaciones anatómicas del aparto reproductor masculino por traumatismos, medicamentos, etc.
- Desordenes eyaculatorios en el varón.
- Alteraciones en el semen.
- Problemas de la mujer en el cuello del útero:
- Alteración del moco cervical.
- Presencia de anticuerpos antiesperma.
- Estenosis (estrechez) del cuello del útero
- Disfunción vaginal.
Adicionalmente, la Inseminación artificial homóloga puede ser utilizada por los hombres que desean almacenar sus espermatozoides para futuros usos, como en casos de vasectomía, cirugía testicular o quimioterapia.
Inseminación Artificial Heteróloga (de donante):
Se emplean muestras de semen congelado de donantes anónimos que han guardado la cuarentena apropiada para excluir enfermedades infecciosas. Sus indicaciones son:
- Anomalías serias en el semen (azoospermia o ausencia total de espermatozoides).
- Aquellos casos, en los que el hombre tiene una enfermedad genética hereditaria.
Complicaciones:
La inseminación artificial presenta un índice muy bajo de complicaciones, y éstas pueden ser:
- Dolor cólico.
- Sangrado escaso que cede espontáneamente horas después de la inseminación.
- Náuseas y vómitos.
- Infección pélvica cuando hay antecedentes de hidrosalpinx (alteración de la trompa de Falopio) o cuando hay infección cérvico-vaginal activa.
Resultados:
Existe una probabilidad de éxito por intento de entre un 15 y un 25%. Dada la sencillez de la técnica es posible su repetición a lo largo de varios intentos.
Fecundación in Vitro (FIV)
Consiste en reproducir el proceso de fecundación que se produce de manera natural en el interior del cuerpo femenino, en un laboratorio especializado. Para ello se necesita tener en el laboratorio los ovocitos y los espermatozoides en un ambiente adecuado para conseguir la fecundación. Es preciso realizar un ciclo de estimulación ovárica para conseguir suficientes ovocitos y garantizar una buena transferencia embrionaria.
Indicaciones:
- Calidad de semen pobre aunque suficiente para la técnica.
- Trompas obstruidas.
- Fallo de otras técnicas.
- Endometriosis graves.
- Esterilidad de causa desconocida.
Procesos:
La FIV consta de varios pasos:
- Estudio previo
Antes del inicio de cualquier tratamiento, el equipo médico analizará la situación de cada pareja y su proyecto reproductivo, para ajustar los detalles del tratamiento.
- Estimulación ovárica
Durante esta etapa se utilizan medicamentos (hormonas llamadas gonadotropinas) que tienen la finalidad de estimular a los ovarios para que produzcan varios ovocitos maduros en lugar de uno sólo, situación que ocurre espontáneamente cada mes. Existe consenso en que las posibilidades de lograr el embarazo son mayores si se fertilizan y transfieren más de un ovocito por ciclo de tratamiento. Se permiten 3 ovocitos como máximo.
- Extracción de ovocitos
La extracción se realiza en el centro de reproducción asistida, con la paciente sedada y/o con la administración de un anestésico local, lo que permite que ella pueda participar conscientemente del procedimiento. La duración total del proceso es de alrededor de los 30 minutos.
La paciente se coloca en posición ginecológica y se realiza una punción transvaginal bajo control ecográfico, aspirándose todos los folículos, con el fin de obtener el mayor número de ovocitos posible. Tras un periodo de reposo, la paciente está lista para volver a su casa.
- Inseminación de los ovocitos
Una vez obtenidos, los ovocitos son catalogados en el laboratorio según su madurez. Los maduros son los adecuados para fecundarse. Simultáneamente se obtiene la muestra seminal, la cual se prepara, recuperándose los espermatozoides normales y con mejor movilidad. Después de la aspiración, se realiza la inseminación de los ovocitos con los espermatozoides (como máximo se podrán fecundar 3 ovocitos).
- Cultivo In Vitro
Se incuban juntos durante 24 horas, después de las cuales son evaluados por primera vez para confirmar si ha ocurrido la fecundación, que se reconoce por la aparición de 2 pronúcleos. El objetivo final es transferir los embriones resultantes, 3 como máximo.
- Transferencia de embriones
Una vez cultivados los embriones, estos se depositan en el interior de la cavidad uterina. Esto se produce entre el 2º y el 6º día después de la obtención de los ovocitos.
La gran mayoría de las transferencias son al útero, ya que se trata de un procedimiento sencillo, que dura aproximadamente 10 minutos, se realiza sin anestesia y es muy similar a una inseminación intrauterina. En algún caso la transferencia se puede realizar a las trompas.
Este paso se realiza de forma ambulatoria. En posición ginecológica se coloca un espéculo para ver el cuello uterino. Los embriones a transferir, sumergidos en un medio de cultivo se colocan en un catéter de transferencia (tubo estéril largo y delgado). Suavemente se guía este catéter a través del cuello uterino y se deposita el contenido en la cavidad uterina.
Después de la transferencia se recomienda reposo. La paciente recibirá una medicación hormonal (progestágenos) hasta confirmar el resultado del test de embarazo. Éste se realizará cuando el profesional así lo considere, alrededor de 12 días después de realizada la transferencia.
Complicaciones:
- Síndrome de hiperestimulación ovárica: el abdomen puede distenderse y los ovarios aumentan de tamaño. Pueden aparecer náuseas, vómitos, dolor abdominal. Cualquier paciente que presente estos síntomas a la semana siguiente de la aspiración folicular debe comunicarse con su médico.
- Sangrado vaginal: un pequeño sangrado indoloro puede aparecer tras la aspiración folicular o después de la transferencia y cesa a las 24 horas. No suele provenir del útero y no tiene consecuencias para la transferencia embrionaria.
- Embarazo múltiple: al obtener y transferir más de un embrión existe la posibilidad del embarazo múltiple.
- Aspiración folicular: toda aspiración folicular por punción comporta dos riesgos: hemorragia e infección, si bien su frecuencia es muy baja y ambas tienen tratamiento.
- Aborto: entre el 8 y el 10% de todos los embarazos espontáneos acaba en aborto. En el caso de la FIV, dicho índice oscila entre el 12 y el 17%. Entre otras causas, hay que tener en cuenta que la edad media de las mujeres que se quedan embarazadas gracias a la FIV es más avanzada que la de las mujeres con un embarazo "natural", que el control exhaustivo de estas pacientes nos permite detectar embarazos que terminarán en aborto muy precozmente, lo que pasa inadvertido en embarazos naturales.
- Defectos genéticos o congénitos: se presentan en una proporción igual a la población general. En el caso de un embarazo obtenido mediante FIV "clásica", dichos riesgos no son ni mayores ni menores que en los embarazos naturales.
Resultados:
En todo el mundo se considera como índice de éxitos de un tratamiento de FIV el índice de embarazos tras la transferencia de embriones, es decir: ¿Con qué frecuencia se presenta un embarazo tras una transferencia de embriones? En nuestro medio la cifra media se sitúa entre el 25 y el 35%, dicho de otra manera, una de cada cuatro transferencias de embriones da como resultado un embarazo. Sin embargo y dependiendo de cual sea el motivo que le lleva a realizar la FIV, estas cifras pueden variar, siendo un punto negativo la edad avanzada de la paciente.
Naturalmente, el índice de embarazos crece al aumentar el número de tentativas por paciente y de esta forma llegamos a la siguiente cifra de interés: tras cuatro tratamientos de FIV el índice acumulativo de embarazos se sitúa alrededor del 60%.
ICSI (Inyección intracitoplasmática)
Con la ayuda de una microinyección se consigue la introducción de un espermatozoide en el óvulo, para facilitar la fecundación. La ICSI es una medida auxiliar en el ámbito de la FIV, que se emplea en caso de que el semen del hombre sea de mala calidad, o después de un fallo de fertilización tras una FIV "clásica". En tal caso, todas las fases son idénticas hasta la aspiración folicular.
Los ovocitos deben ser liberados de las células que le rodean para determinar su estado de maduración ya que sólo algunas serán adecuadas para la microinyección. Empleando un microscopio especial, se toma un solo espermatozoide con una pipeta de microinyección y se introduce directamente en el óvulo. La ICSI, que también se denomina microinyección, imita por tanto el procedimiento natural por el que el espermatozoide penetra en el óvulo.
Resultados:
Independientemente del espermiograma de partida, es posible efectuar una transferencia de embriones en el 95-98% de los ciclos. El índice de embarazos por cada transferencia de embriones oscila entre el 27 y el 35%. De la misma manera, si se repiten varios ciclos de tratamiento, el índice acumulativo de embarazos por paciente alcanza el 60%.